Opiniestukken

Euthanasie bij ondraaglijk psychisch lijden:
een reflectie.

In een interview met het tijdschrift Tertio, gepubliceerd op 31 oktober 2018, gaat Prof. dr. Dominique Jacquemin – priester, verpleegkundige en jarenlang ziekenhuisaalmoezenier en nadien docent aan de Faculteit Geneeskunde, hoogleraar Theologische ethiek aan de Université Catholique de Louvain (UCL) en verantwoordelijk voor de opleiding Palliatieve zorg –   in op de vraag of hij euthanasie bij ondraaglijk psychisch lijden verantwoord vindt.  Hij geeft hier m.i. een zeer diepgaand antwoord dat ons uitnodigt om nog maar eens te reflecteren op dit zeer controversiële thema.  De vraagsteller zelf noemt het een “heikel” thema, wat we volledig kunnen onderschrijven.

Ik citeer het antwoord om er daarna enige kanttekeningen bij te plaatsen.

Ik heb het enorm moeilijk met die druk, zeker als dat gebeurt in naam van de vrijheid van het  individu. Is iemand die drager is van een zware psychiatrische pathologie echt wel het individu dat hij is wanneer hij zegt dat zijn  leven geen zin meer heeft?  Als  je euthanasie in dat soort situaties toelaat, duiken conceptueel enorm veel moeilijkheden op die grote gevolgen hebben.  In zekere zin bekrachtig je de therapeutische impasse, veeleer dan te antwoorden op de levensvragen.  Grote psychiatrische problemen zijn niet om te lachen, maar sluit je patiënten dan niet op in de eigen voorstelling van hun gevoelens van onbehagen?  Zo dood je ze al symbolisch voordat je ze doodt.  Maar ook het klinisch probleem is aanzienlijk: hoe evalueren we de voortdurende en onomkeerbare dimensie van iemands psychische lijden?  Daar bestaat geen consensus over.  En eens we euthanasie bij  psychisch lijden gegeneraliseerd hebben, wat betekent dat dan voor andere categorieën?  Welke boodschap geven we over mensen die hun vrije wil niet meer kenbaar kunnen maken?  Wat doen we met hen?  Een antwoord op die vragen heb ik niet echt.  In de ene welbepaalde situatie evalueer je een beslissing anders dan in een andere.  Maar de grote moeilijkheid is wel dat men ondertussen een sociale voorstelling opbouwt”.

De wet van  2002 over de patiëntenrechten heeft de autonomie van de patiënt geformaliseerd.  Dat is op zich natuurlijk niet af te keuren, en het is goed dat de patiënt een grotere mondigheid en inspraak heeft gekregen in de ziekte waarmee hij of zij geconfronteerd wordt en de therapie die daarvoor wordt aangeboden.  Tot voorheen was de geneeskunde nogal ingebed in een paternalistisch keurslijf en was de inspraak van de patiënt quasi nihil.

Maar nu lijkt de slinger wel sterk over te slaan naar de andere richting, en wordt geclaimd dat de patiënt over een absolute autonomie beschikt die zich dan vertaalt in een even absolute zelfbeschikking, waarmee voortdurend wordt geschermd wanneer men het onder andere heeft over euthanasie.  Alle andere waarden – en de waarde bij uitstek, de enige die het predicaat “absoluut” kan en mag opeisen nl. de eerbied voor het leven – moeten daarvoor wijken en worden daaraan ondergeschikt.  Het wordt vandaag moeilijk, ja, quasi onmogelijk om die verabsolutering van de zelfbeschikking nog in vraag te stellen.

Het hele discours over de zelfbeschikking krijgt echter een ander accent in het geval van zwaar psychisch lijden.  Jacquemin zegt het heel terecht: “Is iemand die drager is van een zware psychiatrische pathologie echt wel het individu dat hij is wanneer hij zegt dat zijn leven geen zin meer heeft?”  De zelfbeschikking – zelfs indien men zou beweren dat deze absoluut zou kunnen zijn-  verliest zeker aan draagkracht bij zwaar psychisch lijden, omdat juist de mogelijkheid om correct te oordelen over situaties, ook over zichzelf, sterk beperkt, vervormd, belemmerd tot zelfs afwezig is.  Het argument van de zogenaamde absolute zelfbeschikking geldt dus niet of slechts in heel beperkte mate bij zwaar psychisch lijden.  Het is dan ook totaal onterecht en volledig onlogisch, zoals we vandaag in sommige documenten kunnen lezen, dat men ook bij zwaar psychisch lijden de zorgrelatie en de autonomie van de patiënt gewoon op dezelfde hoogte plaatst, als waarden die tegenover mekaar moeten afgewogen worden.  Hier kunnen we niet anders dan stellen dat de zorg hier opgeofferd wordt op het altaar van de  ideologie  van  de autonomie, de vrijheid en de zelfbeschikking en dat de zorg zich daarmee compromitteert en laat degraderen tot een speelbal van een  uit de hand gelopen ideologie.

Jacquemin spreekt eveneens over een therapeutische impasse waarin men verzeild geraakt wanneer men bij zwaar psychisch lijden de weg naar euthanasie opent.   Wanneer  we zouden kunnen stellen dat bij een somatische aandoening de  “medisch uitzichtloze toestand  van aanhoudend en ondraaglijk fysiek lijden dat niet gelenigd kan worden “ nog min of meer te verifiëren is, is dit helemaal anders bij psychisch lijden.  Over het voortdurend en onomkeerbare van iemands psychisch lijden bestaat immers geenszins een consensus.  Specialisten geven terecht aan dat binnen de psychiatrische zorgpraktijk soms onvoorspelbare en totaal onverwachte veranderingen in de ziektetoestand van de patiënt kunnen optreden,  die nieuwe perspectieven binnen de behandeling openen.  Het is dan ook uiterst moeilijk en delicaat om als zorgverlener hier zelf op een totaal subjectieve wijze de criteria te bepalen op basis waarvan men zou kunnen concluderen dat het psychisch lijden onomkeerbaar is en de patiënt is uitbehandeld.  Wanneer men als zorgverlener formeel verklaart dat iemand uitbehandeld is, sluit men, zoals Jacquemin zo gevat formuleert, “patiënten op in de eigen voorstelling van hun gevoelens van onbehagen”.  Ze  worden  als het ware bevestigd in het negatieve van hun ziektebeeld in plaats dat ze geholpen worden om eruit los te komen of tot een aanvaarding te komen van hun situatie.

Een derde element dat Jacquemin terecht aangeeft is de boodschap die men geeft naar andere groepen, de tekenwaarde en de  consequentie die het uitvoeren van euthanasie bij zwaar psychisch lijden heeft of kan hebben op andere personen die hun vrije wil niet meer kenbaar kunnen  maken.  Hier wordt opnieuw een deur geopend en op een kier gezet: een nieuwe doos van Pandora wordt geopend. Wanneer men moet vaststellen  dat bij psychiatrische patiënten die door hun ziektetoestand getroffen zijn in hun wilsbekwaamheid, toch wordt ingegaan op de vraag naar euthanasie, kunnen we ons vragen stellen hoe men zal reageren t.a.v. hen die omwille van handicap, zware dementie of andere ziekte eveneens getroffen zijn in hun wilsbekwaamheid.   Vandaag wordt de discussie gevoerd in welke mate men al dan niet rekening  kan houden met een wilsverklaring, genomen in een nog luciede periode, bij gevallen van zware dementie, waarbij niet  meer kan worden nagegaan of de wens naar euthanasie nog effectief aanwezig is.  Het wordt een kleine stap om de eindbeslissing uitsluitend in  handen  te leggen van derden, waar reeds lang om gevreesd wordt als we de verschuiving zien die zich binnen de euthanasiepraktijk voordoet.   In Nederland  wordt nu gediscussieerd of het moreel correct is op voorhand een slaapmiddel toe te dienen  bij uitvoering van euthanasie bij een  persoon met dementie.  Hierbij wordt immers iedere mogelijkheid uitgesloten om voor het inbrengen van de injectie de finale vraag nog te kunnen stellen  of de persoon in kwestie al dan niet akkoord gaat met de levensbeëindiging.

Iemand zei me ooit dat wanneer we beginnen “prutsen” aan het leven, we dan voor onvoorspelbare dillema’s komen te staan.  We lijken in deze situatie te zijn beland. Ethici wringen zich in allerlei bochten om zogenaamd ethisch verantwoorde oplossingen aan te reiken.  In welke mate zijn deze niet bezig om eigenlijk voorbij te gaan aan de basisfundamenten waarop hun ethische reflectie moet worden gebouwd en deze fundamenten bovendien  naar hun hand te zetten om zo te kunnen voldoen aan de maatschappelijke verwachting.  Is dat de taak van een ethicus, of heeft deze niet eerst en vooral de opdracht om mensen steeds opnieuw te wijzen op waar het fundamenteel over gaat in het leven: het ware leven, gebaseerd op een duidelijk mensbeeld, en niet een leven dat men zomaar kan gaan manipuleren. Velen echter omzeilen gewoonweg deze dillema’s en doen de ogen beaat dicht, en sluiten zich letterlijk op in de ideologie van de absolute zelfbeschikking, en indien deze ideologie het laat afweten – wat eigenlijk gebeurt bij patiënten met een sterk verminderende wilsbekwaamheid – gebruikt men een emotioneel discours  en gaat men zich beroepen op de barmhartigheid waarbij euthanasie dan geïnterpreteerd wordt als een verlossingsdaad bij uitstek uit een onmenselijk lijden.  Indien men tegen een dergelijke nefaste relativistische mentaliteit reageert -om op de eerste plaats de meest kwetsbaren in onze samenleving te beschermen-  wordt men als paternalistisch en onbarmhartig beschouwd  en  het zwijgen opgelegd.  Ondertussen breiden de dillema’s zich uit en worden steeds meer compromissen gesloten om toch maar niet tegen het relativisme, waaraan onze huidige maatschappij lijdt,  hoeven in te gaan. Het is méér dan ooit urgent dat onze cultuur van de dood terug een cultuur van het leven wordt. Alleen zo worden mens en samenleving echt gediend.

Br. René Stockman

Valkuilen en contradicties rond euthanasie

De hele problematiek rond euthanasie is een gelegenheid om eens kritisch enkele valkuilen en contradicties te benoemen die men ontmoet maar waarvoor velen bewust of onbewust de ogen sluiten. Wellicht bij velen onbewust, omdat men er gewoon niet bij stilstaat. Men laat zich zo gemakkelijk meesleuren door wat de massa denkt en zegt en ieder argument wordt door een emotionele reactie ontkracht. Vandaag denken velen niet meer vanuit argumenten, maar meer en meer en bijna uitsluitend vanuit emoties. Maar wellicht ook bij velen bewust, omdat men het niet aandurft tegen een maatschappelijke stroom in te varen. Tegen een stroom in varen is inderdaad lastig en meestal een zeer eenzame tocht. In sommige gevallen zelfs een gevaarlijke onderneming met onverwachte hinderlagen die kunnen opduiken. Sommigen zullen deze valkuilen en contradicties echter gewoon negeren, bestrijden en ze als contraproductief of zelfs pervers omschrijven, omdat ze overtuigd zijn dat tegen het uitvoeren van euthanasie geen enkele oppositie meer kan worden getolereerd. Het is tot een verworven mensenrecht uitgegroeid waarbij men van oordeel is dat de mensheid echt wordt gediend en bevrijd is geworden van iedere beperking op het zo geroemde zelfbeschikkingsrecht. Het recht op euthanasie kan volgens deze strekking niet anders worden gezien dan een nieuwe verworvenheid in een voortschrijdende beschaving.

Nochtans zijn er in deze laatste visie een aantal valkuilen en contradicties die onmiddellijk opvallen en die niemand kan ontkennen, alleen maar negeren of ridiculiseren.

Vooreerst zijn er de zogenaamde absolute autonomie, vrijheid en zelfbeschikking die verheven zijn boven alle andere menselijke waarden. Daaraan mag geenszins meer worden geraakt. Neen, we zijn niet tegen autonomie, vrijheid en zelfbeschikking, en in de geschiedenis zijn er echt bevrijdende momenten geweest waardoor de mens aan autonomie, vrijheid en zelfbeschikking heeft gewonnen. Daar kan niemand tegen zijn, dat kan niemand ontkennen en daar kunnen we alleen maar verheugd om zijn. We maken hier geen filosofische noch theologische beschouwingen, waarbij we ons kunnen afvragen of de mens zichzelf volledig kan losmaken van de medemens en zijn omgeving en zich daarom als een absoluut autonoom en vrij individu kan kwalificeren. We kijken gewoon naar het ogenblik waarop iemand in een bepaalde situatie besluit om euthanasie te vragen. Is de betrokken persoon nog volledig autonoom en vrij, in de veronderstelling dat hij of zij het voordien was, en kan hij of zij gebruik maken van de absolute zelfbeschikking, wanneer niet meer de vrije wil, maar de pijn en het lijden regeren en de mens als het ware in de greep hebben en dan ook sterk het beslissingsvermogen gaan bepalen? Zou deze mens hetzelfde besluit nemen indien de pijn en het lijden er niet waren, of indien er goede alternatieven zouden worden aangeboden waardoor deze pijn en dat lijden gemilderd kunnen worden? De huidige wet voorziet dat het de geneesheer is die moet bepalen of aan de voorwaarden om euthanasie uit te voeren is voldaan. Hij moet bepalen of het lijden inderdaad uitzichtloos en onomkeerbaar is en dat de zieke uitbehandeld is. Dus ook op dat vlak moet de persoon in kwestie zijn autonomie afgeven aan een derde die zal bepalen of euthanasie al dan niet kan worden uitgevoerd. En tenslotte zal de euthanasie eveneens door een derde worden uitgevoerd, wat ook een als een afbreuk kan worden beschouwd van de zo geroemde absolute autonomie en zelfbeschikking. Dus bij euthanasie zijn de absolute autonomie, vrijheid en zelfbeschikking eerder een mythe geworden, ondergeschikt geworden aan elementen in de persoon zelf en afgegeven aan derden die deze autonomie, vrijheid en zelfbeschikking gedeeltelijk of zelfs geheel overnemen.

Daarnaast kunnen we iets zeggen over het woordgebruik, en meer bepaald over de term “menswaardige dood”, zoals euthanasie vandaag wordt genoemd. Dit eufemistisch woordgebruik is heden ten dage volledig ingeburgerd en is erin geslaagd een op zich mensonwaardige daad helemaal om te buigen tot een hoogst menswaardige daad. Het zou hier niet meer gaan om het doden van een andere persoon, maar wel om het bevrijden van iemand uit een zogenaamde mensonwaardige levenssituatie. De act, een einde maken aan het leven, wordt hier toegedekt door de intentie: een eind stellen aan de pijn en het lijden dat dit leven met zich meebrengt. Men zou de menswaardigheid van het leven verhogen, door het leven af te nemen. Is er een grotere contradictie mogelijk? Wat men in feite zou willen verhogen en verbeteren, wordt volledig vernietigd en tot een definitief einde gebracht. Dit wordt nog versterkt door het feit dat men vandaag menswaardigheid heel gemakkelijk koppelt aan de kwaliteit van het leven. Menswaardigheid heeft in deze visie met kwaliteit van leven te maken, terwijl bij euthanasie het leven zelf wordt afgenomen, en men dus helemaal niet meer kan spreken van levenskwaliteit. Ondertussen weten we ook dat het een valkuil is om de menselijke waardigheid te verengen tot de kwaliteit dat het leven heeft. Ieder mens, ongeacht de zogenaamde kwaliteit van zijn leven, beschikt over een waardigheid die intrinsiek en ontologisch is, dus eigen aan zijn menselijke natuur, waardoor niemand of niets deze waardigheid kan afnemen.

Recente studies, o.a. van Fabian Stahle uit Zweden, spreken over een morele ontkoppeling die ontstaat bij het uitvoeren van euthanasie, zowel op het persoonlijke als op het professionele vlak. In de psychologie wordt dit een cognitieve herstructurering genoemd, waarbij normale mensen zover kunnen worden gebracht dat ze intrinsiek verkeerde handelingen uitvoeren maar deze als neutraal of zelfs als goed gaan beschouwen. Sommigen zullen hier spreken van een zekere afstomping van het geweten wanneer men bepaalde handelingen, die slecht zijn, als een routine gaat stellen in een omgeving die beweert dat deze handelingen helemaal niet slecht zijn en nu eenmaal tot het systeem behoren. In concentratiekampen voerden bewakers en beulen quasi onbewogen de meest onmenselijke handelingen uit omdat deze hen door hun oversten werden opgedragen en omdat er een hele omgeving was gecreëerd waarbij deze handelingen als normaal werden beschouwd tegenover medemensen die als minderwaardig werden omschreven. In zijn studie verwijst Stahle naar mechanismen die deze morele ontkoppeling in de hand kunnen werken: morele rechtvaardiging (het doel wettigt de middelen), het gebruik van een eufemistische woordkeuze (reeds aangehaald in ons vorig punt) en verontschuldigende of verzachtende vergelijkingen waarin kwaadaardige handelingen worden gehuld in een schijn van welwillendheid, door ze op een onjuiste wijze te toetsen aan normen die gelden voor andere situaties. Ik denk dat deze theorie inderdaad heel toepasselijk is op diegenen die vandaag euthanasie uitvoeren en dit bijna als een routinehandeling gaan beschouwen. Ze zien het als een bevrijding uit een mensonwaardig lijden, ze spreken heel spontaan over de zachte of menswaardige dood, het liefst gekaderd in een sfeer met zachte muziek en een glaasje champagne bij het afscheid nemen van de geliefde, en beschouwen uiteindelijk het toebrengen van een dodelijke injectie als een deel van hun therapeutisch handelen. Het is alsof de therapie ermee wordt afgesloten. Vooral de routine, de gewenning, zal hier een grote rol spelen. Wellicht zal bij iedere arts de uitvoering van een eerste euthanasie een psychologische shock teweegbrengen, maar in een omgeving die euthanasie als heel gewoon gaat beschouwen, zal bij voldoende herhaling ook bij de arts de psychologische weerstand vervagen, tot het een gewone routine-handeling is geworden. In een aantal Nederlandse uitzendingen, waarbij een euthanasie life werd opgenomen, zien we hoe diegene die de euthanasie uitvoerde, daarna gewoon verder overgaat tot de andere dagelijkse werkzaamheden. De morele ontkoppeling lijkt hier volledig. Euthanasie is bovendien geen medische handeling en is volledig in strijd met wat geneeskunde behoort te zijn. Is nog een grotere contradictie mogelijk?

We moeten ons de vraag stellen hoe het komt dat een handeling als euthanasie op relatief korte tijd binnen onze samenleving als iets ‘dood-gewoons’ wordt beschouwd. Eerst vindt men dat euthanasie moet mogelijk zijn in een aantal uitzonderlijke gevallen, en dus best niet meer strafbaar wordt gesteld, om daarna over te gaan tot een ruimere goedkeuring waarbij thans zelfs gestreefd wordt naar de erkenning van euthanasie als een patiëntenrecht. We zien dat steeds dezelfde strategie wordt gebruikt om zeer delicate en betwistbare handelingen maatschappelijk aanvaardbaar te maken. Vooreerst tracht men de publieke opinie te beïnvloeden via een mediagenieke manipulatie van een aantal extreme casussen en wordt de focus totaal gericht op het onmenselijke van het lijden. Daardoor probeert men bij het grote publiek verontwaardiging op te roepen en een gevoel van compassie te creëren. Tegelijk benadrukt men dat iedere daad die deze mens uit zijn uitzonderlijk lijden zou kunnen verlossen, m.n. via euthanasie, nog steeds als een misdrijf wordt bestraft. Er ontstaat in de geest van het publiek dus een innerlijke strijd, noem het een verwarring: verontwaardiging, compassie en tegelijk afkeer om een handeling die deze situatie zou kunnen verhelpen nog verder als een misdrijf te beschouwen. Dezelfde strategie is overigens ook gebruikt om abortus te depenaliseren. Eigenlijk worden deze extreme casussen misbruikt om iets heel uitzonderlijks te veralgemenen. Daardoor wordt de deur op een kier wordt gezet, en onderzoek heeft uitgewezen dat wanneer men eenmaal 10 % van een populatie van iets overtuigd heeft, de rest heel gemakkelijk volgt. Dikwijls worden ook nog valse statistieken gebruikt om te beweren dat zogenaamde wetenschappelijke steekproeven hebben uitgewezen dat een meerderheid van de bevolking gewonnen is voor het depenaliseren van euthanasie. De misleiding van het publiek is zo gerealiseerd. Wie zou het dan nog aandurven om er een andere mening op na te houden en tegen deze zogenaamde meerderheid in te gaan. We kunnen ook hier echt van een valkuil spreken.

Ik wil nog een laatste contradictie vermelden die opduikt bij het ganse proces van depenalisatie en legalisatie van euthanasie. Dikwijls hoort men de opmerking dat het beter is iets te legaliseren dan het clandestien te gedogen. Dus de stelling luidt hier dat wanneer iets clandestien wordt uitgevoerd dit uiteindelijk ook een wettelijk kader verdient. Echter, niemand zal eraan denken en aanvaarden dat stelen, dat toch wel een clandestiene daad bij uitstek is, omdat het nu eenmaal clandestien gebeurt en daarom best uit de clandestiniteit wordt gehaald, ook gelegaliseerd moet worden. Ik zou de maatschappelijke verontwaardiging die dit zou oproepen begrijpen, en terecht. Maar dezelfde verontwaardiging blijft uit wanneer het gaat over het doden van een medemens. Is doden van een medemens niet veel erger dan stelen? Een daad onder bepaalde voorwaarden depenaliseren en achteraf zelfs legaliseren moet toch steeds te maken hebben met het creëren van een betere en meer veilige samenleving voor haar burgers. Dat zou toch de eerste bekommernis van de wetgever dienen te zijn: zorgen dat via wetten een veilige omgeving wordt gecreëerd. En we weten dat veiligheid vandaag een heel actueel en gevoelig thema is. Wordt onze maatschappelijke omgeving nu echt veiliger en beter met een deur die steeds verder opengaat richting euthanasie, met recent nog het pleidooi om ook aan dementerenden die niet meer in staat zijn hun mening te uiten, hun vroegere wens voor euthanasie in te willigen? Beseffen we voldoende dat door het openen van de doos van Pandora m.b.t. zeer delicate handelingen zoals euthanasie we thans bijna bijna volledig van het hellend vlak zijn gegleden naar een angstaanjagende en onheilspellende toekomst, vooral voor de allerzwaksten in onze samenleving? We hebben voor deze nefaste evoluties in onze samenleving reeds jarenlang ernstig en publiek gewaarschuwd.

Valkuilen en contradicties genoeg om eens ernstig na te denken hoe we als samenleving aan het evolueren zijn, waarbij het depenaliseren en legaliseren van abortus en euthanasie toch wel tot echte symbolen zijn uitgegroeid van een maatschappij die steeds meer de nadruk legt op het utilitarisme, het individualisme en het hedonisme. De vraag is hoever men zal en kan gaan tot we tot een maatschappij komen of ernaar terugkeren waar finaal alleen nog het recht van de sterkste zal primeren.

Bibliografie

  • Montefusco, Cecilia, Eutanasia, chimera di libertà, certezza di morte. San Giorgio Jonico, Edizione Servi della Sofferenza, 2011, pp. 190.
  • Raymakers, Dr. Janthony, Moral disengagement – mechanismen die de euthanasiebeweging voortdrijven. Acta Medica Catholica, vol. 87, 2018, p. 70 – 73.

Br. René Stockman